10.20986/resed.2025.4112/2023
ORIGINAL

Eficacia clínica de la inyección de plasma rico en plaquetas en la artrosis de rodilla
Clinical efficacy of plasma rich in platelets injection in knee arthrotis

José Cortell Ballester1
Luis Alberto García León1
Rosa María Izquierdo Aguirre1
Ruth Robledo Algarra1
María Pilar Argente Navarro1
María de los Angeles Canos Verdecho1

1Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. España

RESUMEN

Introducción: La artrosis de rodilla es un trastorno musculoesquelético frecuente que reduce considerablemente la calidad de vida. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) son muy empleadas, pero se desconoce el número, la duración y los métodos óptimos para aplicar las inyecciones.
Objetivos: Determinar el efecto de las infiltraciones de PRP mediante la administración de 3 dosis de PRP en intervalos de 3 semanas en la disminución del dolor (medido con escala EVA) y la mejora de la funcionalidad (medido con escala WOMAC).
Pacientes y metodología: Se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes, 8 hombres y 23 mujeres, desde enero de 2018 a enero de 2022, diagnosticados de gonalgia crónica por artrosis. A los pacientes se les había administrado 3 sesiones de infiltración de PRP espaciadas cada 3 semanas, con una duración total del tratamiento de 9 semanas y un seguimiento de la escala EVA y WOMAC hasta los 24 meses.
Resultados: Todos los pacientes presentaron mejoría en las escalas EVA y WOMAC tras cada una de las inyecciones de PRP, siendo estadísticamente significativa en la semana 9 (3ª inyección). Objetivamos que, de manera estadísticamente significativa, los pacientes obesos tienen una peor evolución del resultado del tratamiento. Se produjo un cambio en la distribución porcentual de las modalidades de tratamiento analgésico, aunque este cambio no alcanzó significación estadística. La duración del efecto del tratamiento tuvo una mediana de 8 meses [P25: 4 meses; P75: 13 meses] (IC 95 % de la media = 6,78 a 11,61) después de la última infiltración.
Conclusiones: El tratamiento con PRP en los pacientes con artrosis de rodilla resulta eficaz en la disminución del dolor objetivado con las escalas EVA, WOMAC y la disminución en la ingesta de analgésicos. La obesidad es un factor predictor de peor resultado en los pacientes tratados con PRP.

Palabras clave: Gonalgia, plasma rico en plaquetas, dolor crónico, inyección intraarticular

ABSTRACT

Background: Knee osteoarthritis is a frequent musculoskeletal disorder that considerably reduces the quality of life, due to pain, decreased mobility and independence of the people affected. Platelet-rich plasma (PRP) injections are increasingly used to manage osteoarthritis, but the optimal number, duration, and methods of delivering PRP injections and defining their clinical benefit are unknown.
Objectives: To determine the effect of PRP infiltrations by administering a total of three doses of PRP at three-week intervals in reducing pain (measured with the VAS scale) and improving functionality (measured with the WOMAC scale) in patients with knee pain due to osteoarthritis.
Patients and methods: The medical records of 31 patients, 8 men and 23 women, from January 2018 to January 2022, diagnosed with chronic knee pain due to osteoarthritis treated with PRP were reviewed. The patients had been administered three PRP infiltration sessions with 3 weeks intervals, in a total treatment duration of 9 weeks and a follow-up on the VAS and WOMAC scale for up to 24 months.
Results: All patients showed improvement in the VAS and WOMAC scores after each PRP injection, with statistical significance observed at week 9 (third injection). We found that, in a statistically significant manner, obese patients had a worse progression in treatment outcomes. There was a change in the percentage distribution of analgesic treatment modalities, although this change did not reach statistical significance. The duration of the treatment effect had a median of 8 months [P25: 4 months; P75: 13 months] (95 % CI of the mean = 6.78 to 11.61) after the last injection.
Conclusions: Treatment with PRP in patients with knee osteoarthritis is effective in reducing pain measured with the VAS and WOMAC scales and reducing the intake of analgesics. Obesity is a predictor of worse outcome in patients treated with PRP. Further studies are needed to confirm these results and understand the mechanism of action, with different administration protocols and preparation of PRP to obtain better and more durable results.

Key words: Knee osteoarthritis, platelet-rich plasma, chronic pain, intra-articular injection

Correspondencia: Luis Alberto García León
garcia.leon.luis16@gmail.com

Recibido: 23-10-2023
Aceptado: 20-04-2025

Cortell Ballester J, García León LA, Izquierdo Aguirre RM, Robledo Algarra R, Argente Navarro MP, Canos Verdecho MA. Eficacia clínica de la inyección de plasma rico en plaquetas en la artrosis de rodilla. Rev Soc Esp Dolor. 2024;31(3):141-149

INTRODUCCIÓN

La artrosis de rodilla es un trastorno musculoesquelético frecuente y representa la enfermedad crónica de rodilla más frecuente, constituyendo una de las principales causas de dolor y discapacidad, afectando negativamente en la calidad de vida de los pacientes (1). Reduce considerablemente la calidad de vida, debido a la disminución de la movilidad y de la independencia de las personas afectadas (2,3).
Se estima que afecta a unos 250 millones de personas en todo el mundo y se espera que aumente en las próximas décadas (4,5). Todo ello representa una carga económica considerable para los sistemas sanitarios a nivel mundial (6) con unos costes anuales de más de 80 mil millones de dólares solo en los Estados Unidos (7).
El interés en los tratamientos dirigidos a la curación del cartílago lesionado en la artrosis de rodilla con el dolor como síntoma predominante ha aumentado en los últimos años (8,9,10,11). El tratamiento suele comenzar con fármacos (antinflamatorios no esteroideos), que tienen efectos secundarios potenciales que limitan su uso (12). Los agentes tópicos son utilizados frecuentemente para uso a corto plazo y no son efectivos para la artrosis grave (12). Los suplementos orales, como la glucosamina y el sulfato de condroitina, no han demostrado ser claramente efectivos (12). Las inyecciones intraarticulares de esteroides tienen efectos a corto plazo sobre el dolor y la discapacidad de la rodilla, pero tienen efectos negativos sobre las estructuras de la rodilla (13,14). La administración intraarticular de ácido hialurónico ha dado resultados favorables en muchos estudios y es ampliamente aplicada en la práctica clínica (15,16). Finalmente, aunque hay muchas opciones de tratamiento disponibles, ninguna es considerada ideal para el tratamiento de la artrosis, ya que ninguna de las opciones terapéuticas comentadas cambia el curso natural de la enfermedad.
Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) son cada vez más frecuentemente utilizadas para controlar la artrosis (17,18,19) por los resultados prometedores para alterar la historia natural de la artrosis. El PRP es un concentrado de plasma rico en plaquetas obtenido de sangre autóloga mediante un sistema de centrifugación. Las plaquetas contienen altas cantidades de factor de crecimiento y citoquinas y con la centrifugación se facilita la liberación del factor de crecimiento de los gránulos α (8).
Se cree que la administración a través del PRP favorece la regeneración del tejido cartilaginoso y que tiene efectos antinflamatorios (11,20,21). Estos factores de crecimiento modularían el ambiente intraarticular, facilitando potencialmente un efecto antinflamatorio, anabólico y analgésico (22,23).
Se han realizado múltiples estudios que investigan estos efectos regenerativos y antinflamatorios del PRP, particularmente como posible tratamiento de la artrosis (21,24,25). A pesar de ello, existen dudas sobre la aplicación de PRP en cuanto a las diferencias entre los métodos utilizados para obtener dicho plasma, el número de inyecciones y los tiempos de aplicación de las inyecciones (11).
Con este objetivo, en nuestro estudio tratamos de determinar el efecto de las infiltraciones de PRP mediante la administración de un total de 3 dosis de PRP en intervalos de 3 semanas en la disminución del dolor (medido con escala visual analógica [EVA]) y la mejora de la funcionalidad (medido con escala del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC]) en pacientes con gonalgia por artrosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio y participantes

El trabajo fue diseñado como un estudio observacional y analítico de una cohorte retrospectiva. El estudio se realizó en el ámbito de nuestra Unidad del Dolor del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de València.
El muestreo fue consecutivo y se extendió desde enero de 2018 a enero de 2022. Se consultó al Comité de Ética del Hospital sobre la necesidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes para el tratamiento de sus datos. Tras su análisis, el Comité consideró que, al tratarse de un estudio retrospectivo, no era necesario.
Se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de gonalgia crónica por artrosis grado leve a moderado. Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaban antecedentes de dolor crónico (> 4 meses) o cambios degenerativos documentados radiográficamente con grados de 0 a IV de gonartrosis (graduada de acuerdo con la escala de clasificación de Kellgren-Lawrence) para la degeneración de la articulación tibiofemoral).
Hemos excluido los grados avanzados porque creemos que podría sesgar la verdadera indicación del PRP, que es solo en aquellos casos con afectación más incipiente. Otros criterios de exclusión fueron: cirugía previa de las extremidades inferiores, artritis reumática, enfermedades hematológicas, infecciones, pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante y valores de plaquetas inferiores a 150.000/mm3.

Intervención: infiltración de PRP

Nuestro protocolo consiste en realizar 3 sesiones de infiltración de PRP espaciadas cada 3 semanas, con una duración total del tratamiento de 9 semanas.
Cada una de las infiltraciones se realiza de la siguiente manera:
1. Recolección de la sangre del propio paciente en tubo anticoagulado con ácido-citrato-dextrosa. Es importante tener en cuenta que el anticoagulante EDTA, usado comúnmente en muestras de analítica sanguínea, está contraindicado. En nuestra unidad usamos 2 ml de citrato sódico en una jeringa de 20 ml. A continuación, se extrae sangre periférica del paciente hasta llegar a los 20 ml de la jeringa y se agita durante 10 segundos para asegurar la mezcla con el anticoagulante.
2. Centrifugación de la muestra. Esta técnica es la que permite separar el plasma de los hematíes. En nuestra unidad centrifugamos durante 8 min a una velocidad máxima de 1800 rpm a 22 °C. Es importante evitar velocidades de centrífuga muy altas y temperatura inferior a 16 °C por la activación precoz que produce de las plaquetas.
Como resultado de la centrifugación, la sangre es dividida en 3 regiones:
a. Capa inferior: compuesta por los hematíes.
b. Capa media o fase leucocitaria: compuesta por leucocitos y plaquetas.
c. Capa superior o plasma. A su vez esta se puede subdividir en 3 fases:
I. Pobre en plaquetas.
II. Concentración intermedia.
III. Rica en plaquetas.
En nuestra unidad, extraemos en una jeringa de 10 ml la parte más próxima al concentrado de hematíes, es decir, cogemos la fracción rica en plaquetas y la fase leucocitaria.
3. Una vez obtenido el PRP hay que activarlo justo antes del momento de la inyección. Para ello utilizamos de 0,2-0,5 ml de cloruro cálcico (ya que empleamos como anticoagulante quelantes del calcio). Esto genera la degranulación de las plaquetas.
Durante las primeras 48 semanas recomendamos reposo de ejercicio físico y, si es posible, evitar los antinfla­matorios no esteroideos y corticoides ya que, al modular la respuesta inflamatoria, pueden disminuir el efecto.

Medición de las variables

La variable dependiente principal del estudio es la medición del dolor percibido. El dolor se evaluaba con la EVA.
La variable dependiente secundaria del estudio es la medición de la limitación funcional, evaluada con la escala del WOMAC, que además del grado de dolor permite la valoración de la funcionalidad de la extremidad a través de la rigidez y la dificultad para realizar determinadas tareas.
También se registró la información demográfica básica incluida la edad, género, índice de masa corporal (IMC), estadio de Kellgren-Lawrence y radiografías.
Las mediciones se llevaban a cabo semanalmente: la primera antes del tratamiento (semana 0) y luego una medición tras cada una de las inyecciones de PRP, realizadas cada 3 semanas (semanas 3, 6 y 9). El protocolo del estudio se prolongó hasta un seguimiento total de las 9 semanas que duró el tratamiento.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan con porcentajes. Las variables continuas, si son normales (test de Kolmogorv-Smirnov, p > 0,05) se expresan con media ± desviación típica, y si no lo son, con los percentiles relevantes.
Al tratarse de variables que representan medidas repetidas en el tiempo, se utilizan test ANOVA para muestras repetidas y se ajustan modelos de regresión lineal con el modelo lineal general. La significación estadística se declara a un nivel del p < 0,05 para contrastes bilaterales, y los intervalos poblacionales se expresan al 95 % de intervalo de confianza.

RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes, 8 hombres y 23 mujeres. Las características de toda la muestra de la cohorte se describen en la Tabla 1.

Mediante un modelo de regresión lineal para medidas repetidas basado en la evolución temporal de la EVA, se puede objetivar que conforme transcurre el tiempo, el dolor va disminuyendo significativamente (Tabla 2).

Mediante un modelo de regresión lineal para medidas repetidas basado en la distribución temporal de la escala de WOMAC, se puede objetivar que conforme transcurre el tiempo la limitación temporal va disminuyendo, aunque la diferencia con la medición basal solo alcanza significación estadística a la novena semana (Tabla 3).

Para analizar la influencia del hipotiroidismo en la evolución del dolor y de la limitación funcional, basándonos en la evolución temporal de la escala de WOMAC según la presencia o no de hipotiroidismo, se realiza un ajuste mediante el modelo de regresión (Tabla 4) objetivándose que la evolución de las puntuaciones no guardaba diferencia significativa en función del hipotiroidismo.
Sin embargo, la obesidad (medida con el IMC) sí parece ser un factor determinante en el resultado del tratamiento. Mediante un análisis de regresión, se objetivó que, de manera estadísticamente significativa, los pacientes obesos tienen una peor evolución del resultado del tratamiento. Por cada unidad de incremento del IMC, la puntuación del EVA se eleva 0,15 puntos (IC 95 % = 0,072-0.244) de dolor y la puntuación del WOMAC (Tabla 4) se eleva 1,10 puntos (IC 95 % = 0,457-1,75) de impotencia funcional. Este resultado no cambió cuando se controló por la presencia de hipotiroidismo (estos datos no se muestran). Para maximizar su efectividad, sería pues muy importante que el tratamiento se acompañara de medidas para disminuir la obesidad de los pacientes.

En la Figura 1 se representa el cambio en la distribución porcentual de las modalidades de tratamiento analgésico, entre antes del tratamiento y al final del mismo. Ese cambio no alcanzó significación estadística (prueba Chi-cuadrado de McNemar = 4,3333; df = 3; p = 0,2276).
La duración del efecto del tratamiento tuvo una mediana de 8 meses [P25: 4 meses; P75: 13 meses] (IC 95 % de la media = 6,78-11-61) después de la última infiltración.

Figura 1. Evolución del tratamiento analgésico [prueba Chi-cuadrado de McNemar para muestras apareadas = 4,3333; df = 3; valor de p = 0,2276].

DISCUSIÓN

El interés de nuestro estudio es la disminución del dolor y de los valores de la escala WOMAC tras cada inyección de PRP administrada cada 3 semanas, hasta alcanzar un total de tratamiento de 9 semanas. En un total de 3 dosis conseguimos unas puntuaciones más bajas en la escala WOMAC y EVA en comparación a los valores previos al tratamiento.
En el caso del PRP, se ha demostrado que estos productos podrían estimular la condrogénesis, modular el microambiente intraarticular así como la composición y proliferación celular, y afectar directamente la expresión de algunos de los principales mediadores inflamatorios en la articulación. Es por ello, que su efecto puede permanecer durante más tiempo en comparación a otros tratamientos también empleados como son el ozono o el ácido hialurónico (27).
El hipotiroidismo constituye un factor independiente en multitud de patologías articulares y su relación con la artrosis no está claramente definida, que bien puede ser debido a la alteración mecánica o por su influencia inflamatoria en las articulaciones (28). En nuestro estudio no obtuvimos una asociación desfavorable entre los pacientes diagnosticados de hipotiroidismo y tratados con PRP, y hasta donde hemos averiguado no se ha documentado en la literatura dicha asociación. Por otro lado, los pacientes con hipotiroidismo presentaban simultáneamente obesidad y peor respuesta al tratamiento. Controlando el IMC, pudimos comprobar que el hipotiroidismo actuaba como factor de confusión, por lo que se necesitará mayor número de estudios que puedan confirmar o descartar esta asociación observada en otras patologías articulares (28).
Los resultados de nuestro estudio corroboran aquello observado en la literatura (17,29,30), en cuanto a que los pacientes con artrosis de rodilla tratados con PRP presentan una mejoría en los valores de las escalas EVA y WOMAC. En el estudio de Filardo y cols. (17) evaluaban la persistencia del efecto beneficioso hasta los 24 meses tras un tratamiento de 3 inyecciones. Obtuvieron una reducción global en todos los parámetros evaluados hasta los 24 meses, aunque esta reducción fue mayor únicamente hasta los 12 meses y estimaron que la mediana de efecto era de 9 meses. Cole y cols. (29) también obtenían una mejoría en las semanas 24 a la 52 tras un tratamiento de 3 inyecciones. En el estudio de Raeissadat y cols. (30) no evalúan el dolor a los 9 meses y obtuvieron la persistencia del efecto beneficioso hasta los 12 meses, administrando únicamente 2 dosis de PRP en 3 semanas. En nuestro estudio la mediana de duración del efecto fue de 8 meses, similar a los estudios comentados anteriormente.
Ninguno de los estudios registra la mejoría que se alcanza tras cada inyección. En nuestro estudio evidenciamos una mejoría en la escala WOMAC y EVA tras cada inyección, alcanzándose el valor más bajo tras la tercera dosis, por lo tanto, parece que la dosis múltiple de PRP podría ser beneficiosa.
En el estudio de Raeissadat y cols. (29) obtuvieron mejor resultado en pacientes más jóvenes con grados más bajos de degeneración articular, como también ocurría en el trabajo de Cole y cols. (30)
Por otro lado, analizando factores que pueden afectar al estado de la articulación. Cole y cols. (30) no observaron que otros factores, como el IMC, influyeran significativamente en su resultado. Se trata de un dato curioso, cuando es sabido que valores más elevados de IMC suponen una mayor carga mecánica sobre las articulaciones, además de otros factores inflamatorios ocasionados por la obesidad, que favorecen una mayor degeneración articular (28). En el estudio posterior de Cole y cols. (29) obtuvieron peores resultados en los pacientes con mayor obesidad, pero no en los pacientes con sobrepeso (IMC > 24 o < 34 kg/m2). En nuestro estudio, los pacientes con IMC más elevados obtuvieron peores resultados y, además, hemos podido cuantificar cuánta influencia presenta cada unidad de IMC en la puntuación de las escalas EVA y WOMAC, de manera que, por cada unidad de incremento del IMC, la puntuación de la EVA se eleva 0,15 puntos (IC 95 % = 0,072-0,244) de dolor y la puntuación del WOMAC (Tabla 4) se eleva 1,10 puntos (IC 95 % = 0,457-1,75) de impotencia funcional; y como se ha comentado anteriormente, este resultado no cambió cuando se controló la presencia de hipotiroidismo.
La actividad física ha mostrado tener efectos beneficiosos en los pacientes con artrosis, tanto en la mejoría del dolor como en la funcionalidad de la articulación (17). En base a nuestros resultados, en los que obtenemos peor respuesta al tratamiento en aquellos pacientes con obesidad, sería muy importante que el tratamiento con PRP se acompañara de medidas para disminuir la obesidad, tales como la realización de ejercicio y el control de la dieta, lo que posiblemente permitiría maximizar la efectividad del tratamiento con PRP en los pacientes con artrosis.
En nuestro estudio, analizamos la evolución del tratamiento analgésico administrado en los pacientes que, aunque no alcanzó una significación estadística, pudimos observar una tendencia en la disminución en las necesidades analgésicas. La mayor parte de los pacientes disminuye sus requerimientos analgésicos y en algunos casos llega a desaparecer la analgesia concomitante.
Nuestro estudio tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y observacional. Además, los resultados del estudio se basan en los datos de la EVA notificados por los pacientes, lo que podría limitar potencialmente la objetividad de los resultados del estudio.

CONCLUSIÓN

El tratamiento con PRP en los pacientes con artrosis de rodilla resulta eficaz en la disminución del dolor objetivado con las escalas EVA, WOMAC y la disminución en la ingesta de analgésicos. La obesidad es un factor predictor de peor resultado en los pacientes tratados con PRP.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

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