dx.doi.org/10.20986/resed.2022.3994/2022
ORIGINAL
EFICACIA DE LA FISIOTERAPIA SOBRE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
EFFICACY OF PHYSIOTHERAPY ON THE ANXIETY AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH CHRONIC PAIN: A SYSTEMATIC REVIEW
F. E. Ávila Suárez1
P. A. Garzón García1
M. A. Sánchez Vera1
1Universidad de La Sabana. Chía, Colombia
RESUMEN
Introducción: En la actualidad, presentar síntomas de ansiedad y depresión parece ser el común denominador entre la población que padece algún tipo de dolor crónico. Son muchas las estrategias que desde la fisioterapia se han venido implementando en el tratamiento sobre el mismo; actualmente existe un creciente interés por conocer la eficacia de estas intervenciones disciplinares, las cuales respondan a las múltiples necesidades del paciente con dolor crónico. El propósito de este estudio es conocer y describir cuál es la eficacia de la fisioterapia sobre la ansiedad y la depresión en pacientes con dolor crónico.
Metodología: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus, Clinicalkey y ScienceDirect para ensayos clínicos controlados aleatorios publicados entre 2015-2021. Los estudios se filtraron por lectura de título y abstract, arbitraje por pares a través del software Ryan, lectura del artículo en texto completo y selección de artículos según criterios CONSORT. El riesgo de sesgo y la calidad metodológica de los ensayos incluidos fueron evaluados de manera independiente utilizando la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane (RoB) y la escala PEDro.
Resultados: En total se incluyeron 20 ensayos clínicos. La revisión sistemática encontró efectos clínicamente significativos en las múltiples estrategias de intervenciones que desde la fisioterapia se emplean para el manejo de ansiedad y depresión en pacientes con dolor crónico.
Conclusiones: Según lo hallado en esta revisión sistemática se puede demostrar la eficacia de la fisioterapia entre las variables de ansiedad y depresión entre pacientes con dolor crónico.
Palabras clave: Fisioterapia, ansiedad, depresión, dolor crónico
ABSTRACT
Introduction: Nowadays, presenting symptoms of anxiety and depression seems to be the common denominator among the population suffering from some type of chronic pain. There are many strategies that have been implemented in the treatment of physical therapy; Currently, there is a growing interest in knowing the effectiveness of these disciplinary interventions which respond to the multiple needs of the patient with chronic pain. The purpose of this study is to know and describe the effectiveness of physical therapy on anxiety and depression in patients with chronic pain.
Methodology: A search was performed in PubMed, Scopus, Clinicalkey and ScienceDirect databases for randomized controlled clinical trials published between 2015 - 2021. The studies were filtered by title and abstract reading, peer review through the Ryan software, reading the article in full text and selection of articles according to CONSORT criteria. The risk of bias and the methodological quality of the included trials were independently evaluated using the Cochrane Bias Risk Assessment Tool (RoB) and the PEDro scale.
Results: A total of 20 clinical trials were included. The systematic review found clinically significant effects in the multiple intervention strategies employed since physiotherapy for the management of anxiety and depression in patients with chronic pain.
Conclusions: As found in this systematic review, the efficacy of physiotherapy among anxiety and depression variables among patients with chronic pain can be demonstrated.
Key words: Physical therapy, anxiety, adjustment disorders, chronic pain
Recibido: 28-05-2022
Aceptado: 20-12-2022
Correspondencia: Freddy Esteban Ávila Suárez
fredyavsu@unisabana.edu.co
INTRODUCCIÓN
Los trastornos en el estado de ánimo como la depresión y la ansiedad se observan con mayor frecuencia en pacientes que padecen de dolor crónico. En primera instancia, el dolor es una experiencia multidimensional y subjetiva que se considera una condición debilitante cuando se cronifica (1). De hecho, este afecta a varios aspectos de la calidad de vida de la persona, incluido el estado de ánimo, el sueño, la autoeficacia y los procesos cognitivos como la memoria y el aprendizaje (2). Las alteraciones en la salud mental pueden estar presentes en el 75 % de los casos de personas que presentan dolor crónico; de forma puntual la ansiedad y la depresión están entre el 30 % y el 40 % de los casos con mayor representación entre las mujeres (3). Del mismo modo se estima que alrededor del 42 % de los pacientes con dolor crónico presenta trastornos del sueño (2). Asimismo, más del 50 % de los pacientes con depresión reportan síntomas somáticos, que pueden ser confundidos por el equipo de salud como factores derivados de la condición de salud subyacente (4,5).
De acuerdo con Cáceres-Matos (3), la presencia de alteraciones en el estado del ánimo deriva a un vertiginoso espiral del dolor, miedo y evitación (6). Es por esto que el manejo integral de las personas con esta condición requiere de acciones de articulación interdisciplinar que respondan a las múltiples dimensiones que se derivan de la díada salud mental-dolor. Con base en lo anterior, la fisioterapia como disciplina que convencionalmente ha enfocado su arsenal terapéutico al manejo del dolor como signo y síntoma cardinal de múltiples condiciones de salud de origen neuromusculoesquelético, ha extendido sus horizontes de interacción hacia estrategias que aborden la salud mental. Linton (7) menciona que los fisioterapeutas son probablemente el principal proveedor de atención para las personas con dolor crónico y, por lo tanto, son primeros respondientes de las necesidades físicas y mentales entre los pacientes. Los efectos benéficos de la terapia física sobre la salud mental ya se encuentran ampliamente documentados, así como su rol dentro del equipo de Atención Primaria que maneja el dolor. Un ejemplo de esto es el estudio planteado por Marín Mejía (8) sobre danza terapéutica y ejercicio físico en pacientes con fibromialgia, donde se logró demostrar que los efectos benéficos de las intervenciones basadas en el movimiento corporal, además de disminuir el dolor mejoraban la percepción de los signos de depresión, la ansiedad, los procesos cognitivos y los trastornos del sueño.
Por otro lado, Wing y cols. (9) determinaron que la intervención desde fisioterapia mediada por estrategias de ejercicio neuromuscular favorece procesos de autoeficacia, autonomía y funcionalidad física entre los pacientes que padecen de dolor crónico. En definitiva, se puede afirmar que existe evidencia de que la depresión y la ansiedad se asocian al dolor crónico y no solo tienen simultaneidad clínica, sino que son directamente proporcionales, demostrando así que el estado de ánimo es un predictor de función cotidiana y, por ende, de movimiento corporal; esta afirmación respalda el auge de intervenciones en salud que buscan responder de forma oportuna a las demandas actuales de salud mental, por lo tanto se hace necesario recopilar la mejor evidencia disponible para continuar ampliando los horizontes de intervención disciplinar (10,11). De acuerdo con lo anteriormente mencionado, el objetivo de esta revisión es describir la eficacia que tiene la fisioterapia en sus distintas modalidades sobre la ansiedad y la depresión en pacientes con dolor crónico.
METODOLOGÍA
Esta revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo la declaración elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).
Diseño
Revisión sistemática de la literatura.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una revisión en las bases de datos PubMed, Scopus, Clinicalkey y ScienceDirect, utilizando la estructura PICO, se realizó la extracción de las palabras clave, formando así diversas combinaciones en vocabulario inglés con el uso respectivo de operadores booleanos como lo fueron: ((Anxiety) OR (depression)) AND (chronic pain), (Anxiety) AND (chronic pain) AND (physiotherapy), (Depression) AND (chronic pain) AND (physiotherapy), Anxiety OR depression AND chronic pain AND physiotherapy. Asimismo, se dejó una ventana de búsqueda de 6 años desde el 2015 hasta el 2021, filtrando artículos que tuvieran disponible el texto completo. El diseño de investigación elegido para la búsqueda son ensayos clínicos controlados aleatorizados.
Criterios de selección
Los criterios de selección que se tuvieron en cuenta en el proceso de búsqueda de la información fueron los siguientes: 1) publicaciones con texto completo disponible; 2) estudios publicados entre los años 2015 y 2021; 3) estudios de ensayos clínicos controlados aleatorizados; 4) artículos en idioma inglés o español. Adicionalmente, los estudios se filtraron por: F1: lectura de título y resumen; F2: arbitraje por pares, donde dos revisores independientes evaluaron cada uno de los artículos que cumplieron con F1, en caso de desacuerdo, un tercer evaluador tomaba la decisión de inclusión; F3: lectura del artículo en texto completo; F4: selección de artículos según criterios CONSORT.
Recopilación de datos
Después de realizar la búsqueda en cada una de las bases de datos con las respectivas combinaciones propuestas, dicha búsqueda arrojó 1033 artículos (PubMed 319, Scopus 310, Clinicalkey 74 y Sciencedirect 330). Se hace uso de Rayyan – Intelligent Systematic Review para el respectivo filtro y arbitraje pareado. En primera instancia se removieron los duplicados con una cantidad total de 54 artículos, se filtraron por título 979 y se removieron 732 artículos, posteriormente se filtraron por el abstract 247 artículos, de los cuales se excluyeron 183, y 64 artículos fueron evaluados para ser elegibles en donde la muestra final incluyó 20 artículos (Figura 1).
Fig. 1. Elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y diagramas de flujo de metanálisis (PRISMA).
Calidad metodológica y riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo y la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue evaluada de manera independiente por dos evaluadores y en caso de desacuerdo por un tercero, a través de la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane (RoB) (12) y la escala PEDro (13), respectivamente.
Tabla I. Ensayos clínicos aleatorizados con escala Rob de Cochrane (Risk of bias).
1: sesgo de selección (generación de secuencias aleatorias, cese de la asignación). 2: sesgo de rendimiento (cegamiento de los participantes). 3: cegamiento de los terapeutas. 4: sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores). 5: sesgo de desgaste (datos de resultados incompletos). 6: sesgo de notificación (fuente de sesgo selectiva de resultados). 7: otro sesgo (tamaño de la muestra).
La herramienta Rob de Cochrane (Risk of bias) fue utilizada en la evaluación de riesgo de sesgo de los ensayos incluidos (Tabla 1). La herramienta evalúa los siguientes dominios 1: sesgo de selección (generación de secuencias aleatorias, cese de la asignación), 2: sesgo de rendimiento (cegamiento de los participantes, 3: cegamiento de los terapeutas), 4: sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores); 5: sesgo de desgaste (datos de resultados incompletos), 6: sesgo de notificación (fuente de sesgo selectiva de resultados) y 7: otro sesgo (tamaño de la muestra) (12). La escala “Physiotherapy Evidence Database (PEDro)” fue empleada para analizar la calidad metodológica de todos los artículos seleccionados, dado que su uso es recomendado para análisis de evidencia en ensayos clínicos. Los ensayos que obtienen una puntuación > 7 de un total de 11 ítems se consideran de alta calidad metodológica (13). La Tabla 2 presenta los detalles de la escala PEDro de cada ensayo.
Tabla II. Puntuación de ensayos clínicos aleatorizados con escala PEDro.
1: los criterios de elección. 2: asignación aleatoria de grupos. 3: la asignación fue oculta. 4: similitud entre los grupos al inicio del estudio. 5: cegamiento de los participantes. 6: cegamiento del terapeuta. 7: cegamiento del evaluador. 8: los resultados fueron obtenidos de más del 85 % de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9: análisis por intención a tratar. 10: comparación estadísticas entre grupos. 11: medidas puntuales y datos de variabilidad.
RESULTADOS
Eficacia de la fisioterapia en ansiedad
Según lo encontrado en los estudios relacionados en esta revisión, existe evidencia que respalda el uso de intervenciones fisioterapéuticas (Tabla 3), tal como lo describe Erkam (14), quien aborda la eficacia de los campos electromagnéticos pulsados sobre el dolor, la discapacidad, la ansiedad, la depresión y la calidad de vida en pacientes con dolor crónico por hernia cervical, encontrando mejoría estadísticamente significativa en el grupo control y experimental en los puntajes de depresión y ansiedad (p < 0,05). Por su parte, Nadal (15) en un ensayo clínico relacionado con la terapia manual (TMO), encontró que 2 sesiones de TMO sobre el tejido conjuntivo de la nuca con presión moderada durante 15 minutos, con periodicidad semanal y por un lapso de tiempo de un mes, tiene una correlación positiva significativa entre la fatiga y el sueño (r = 0,411; p = 0,046), las cuales son variables secundarias asociadas a la ansiedad.
Tabla III. Descripción de los estudios incluidos.
Por otro lado, en un estudio de Melo y cols. (16), en el cual se aplicaban terapias conservadoras para el dolor y la ansiedad asociados a trastornos temporomandibulares, se encontró que el uso de férula oclusal, aplicación de terapia manual y educación al paciente redujeron los síntomas de ansiedad para todos los grupos (p < 0,001) según la evaluación de la ansiedad mediante la escala de depresión y ansiedad hospitalaria (HADS), inventario de ansiedad de Beck (BAI) (p < 0,001) e inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (p < 0,006). Según cada cuestionario no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (HADS [p < 0,260], BAI [p < 0,532], STAI [p < 0,546]), lo que permite inferir a la luz de esta investigación que las terapéuticas implementadas son igualmente efectivas para el manejo de síntomas relacionados con la salud mental. Adicionalmente, en el estudio de Nayback-Beebe (17), tanto grupo control como experimental recibieron atención habitual, consistente en educación en fisioterapia, ejercicio y prevención para el dolor lumbar crónico; en el grupo experimental se aplicó adicionalmente frecuencia electromagnética. No obstante, la gravedad de los síntomas de depresión no demostró diferencias estadísticamente significativas inmediatas ni a lo largo del tiempo, a diferencia del grupo control, que presentó disminución de la ansiedad (p < 0,007) de un promedio de 4,3 (sd. 4,7) al inicio a 2,6 (sd. 3,4).
Según el estudio de Espí-López (18), los participantes con cefalea crónica fueron aleatorizados en 4 grupos, uno de ellos recibió manejo de tejido blando suboccipital, el segundo técnicas articulatorias y el tercer grupo tuvo combinación de ambas técnicas; el grupo control no recibió ningún tratamiento. En todas las intervenciones hubo reducción moderada de síntomas psicológicos (f de Cohen = 0,31 para el rasgo de ansiedad; f = 0,35 para el estado de ansiedad y f = 0,35 para la depresión). Existen diversas modalidades que se aplican para tratar el dolor crónico desde la terapia física, tal es el caso de Comachio (19), quien en su estudio usa la acupuntura manual y la electroacupuntura sobre el manejo del estrés, la ansiedad y la depresión en pacientes con dolor lumbar crónico. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero sí se halló diferencias intragrupos. Estos hallazgos primarios demuestran ganancias clínicas de amplia relevancia en el proceso de interacción profesional.
Otra de las modalidades para el tratamiento del dolor lumbar crónico es la terapia de aceptación y compromiso junto con la fisioterapia estándar; en el estudio de Godfrey (20) se habla acerca de estas intervenciones. El tratamiento de terapia de aceptación y fisioterapia incluyó ejercicio físico individualizado, abordaje de barreras y facilitadores para el autocontrol y entrenamiento de habilidades para promover la flexibilidad psicológica, mientras que el grupo control solo recibió fisioterapia, los pacientes que recibieron fisioterapia junto con la terapia de aceptación presentaron un mejor funcionamiento posterior a los 3 meses (diferencia media = −1,07, p = 0,037, 95 % CI = −2,08 a −0•07, d?= 0,2).
Eficacia de la fisioterapia en depresión
En un programa de ejercicio físico de baja intensidad dirigido por Izquierdo (21), el cual combinaba entrenamiento de resistencia (es decir, ejercicios de resistencia aeróbicos y de baja carga destinados a mejorar la resistencia) y que incluía 16 sesiones, dos veces por semana durante 60 minutos cada una, por un tiempo de ocho semanas, revela que la catastrofización de la ansiedad, el estrés y la depresión mejoraron significativamente, al igual que la percepción de dolor con una p < 0,04. Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado dirigido por Hatlen (22), en el cual se realizó actividad física al aire libre de bajo impacto en grupos y en sesiones semanales de una hora que incluían caminar y ejercicios de fuerza simples durante un periodo de seis semanas, concluyó después de doce meses de intervención que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención con una p < 0,085. Por otro lado, una intervención de hatha yoga, la cual consistió en 12 clases grupales semanales de 75 minutos que incorporaron posturas, ejercicios de relajación/meditación y ejercicios de respiración de yoga, al igual que una intervención basada en ejercicio aeróbico supervisado, el cual consistió en 15 sesiones individuales de 60 minutos durante 12 semanas, demostraron un valor estadísticamente significativo (p < 0,001) que la remisión a yoga o a fisioterapia puede mejorar el dolor y, por ende, genera un mejor manejo de la ansiedad y depresión en los pacientes con dolor crónico (23).
En un entrenamiento de ejercicio neuromuscular para el dolor neuro-musculoesquelético crónico, el cual comprende el rendimiento funcional, control postural, fuerza muscular de las extremidades, equilibrio, estabilidad central y periférica y reentrenamiento de la marcha se sometió a (n = 60) participantes a sesiones de entrenamiento supervisadas de 60 minutos, dos veces por semana durante 6 semanas (12 sesiones en total). Cada sesión consistió en calentamiento (10 minutos), ejercicio NM (45 minutos) y enfriamiento (5 minutos). En este estudio Wing y cols. (9) determinaron que el ejercicio neuromuscular reduce el dolor y mejora la autoeficacia, la función física al igual que la depresión.
En el estudio Ris I (24), aplicado en pacientes con dolor crónico de cuello, el grupo control recibió un programa de educación de manejo del dolor enfocadas en la aceptación del dolor, el establecimiento de metas y la participación en contextos sociales y laborales en un concepto cognitivo, mientras que el grupo experimental recibió un programa de ejercicio de 8 sesiones de 30 minutos con ejercicios progresivos de cuello/hombro, el equilibrio y la función oculomotora. Según el Inventario de Beck II (IC 95 %) el grupo experimental presentó una mejoría significativa de los síntomas depresivos (de 2,43 a -2,51) en relación con el grupo control (de - 0,22 a -0,18). Mientras que en un programa propuesto por Walsh (25) en pacientes con dolor lumbar crónico y osteoartritis, el cual consistió en ejercicio y autocontrol por 6 semanas, 12 sesiones de 60 minutos, en donde se trabajaron ciclos de actividad y descanso, uso de agentes físicos, recomendaciones de ejercicio además de fortalecimiento, ejercicio aeróbico y de coordinación, comparado con el grupo control que solo recibió atención médica, presentó el grupo de intervención un efecto significativo sobre la escala HADS en la depresión a las 6 semanas (−0,58; IC del 95 %: 1,01, −0,14; p = 0,01), sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas sobre la ansiedad (−0,29; IC del 95 %: 0,92, 0,35); p = 0,38).
En esta revisión sistemática se encontró que más del 95 % (26) de los ensayos puntuaron valores por encima de 7. Uno de los criterios más prevalentes entre los estudios analizados fue la falta de cegamiento de los participantes y de los terapeutas. Adicionalmente, el 90 % de los ensayos presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control.
El sesgo más frecuente fue la falta de cegamiento de los participantes y de los terapeutas. Por otro lado, un 95 % de los ensayos proporcionó de manera detallada datos y resultados, lo cual garantiza la calidad metodológica de los estudios de investigación. Cada ítem fue clasificado como de bajo riesgo, alto riesgo o poco claro según la herramienta lo indica.
DISCUSIÓN
El objetivo de la presente revisión sistemática fue describir la eficacia de la fisioterapia sobre la ansiedad y la depresión en pacientes con dolor crónico según lo reportado en la literatura actual. Los resultados de este estudio demuestran que las diferentes modalidades de la fisioterapia entre las cuales se encuentran, educación en salud, terapia manual, ejercicio terapéutico, acupuntura, electroacupuntura, ejercicio aeróbico, ejercicio de fuerza, electroterapia y las técnicas de conciencia corporal permiten reducir la sintomatología de la ansiedad y la depresión. Los autores de los estudios mencionados han propuesto que la educación en salud de los pacientes junto con alguna modalidad de fisioterapia no solo disminuye la sintomatología de salud mental sino también la del dolor crónico. Del mismo modo, se ha propuesto que el ejercicio terapéutico es un medio para disminuir síntomas que alteran la salud mental, dado que la mayoría de los estudios relacionados que incluían está modalidad de tratamiento, presentaban mejores índices en las variables relacionadas. Según la revisión sistemática de Dolores Sosa (27), el ejercicio aeróbico y los estiramientos producen una gran reducción del dolor y efecto sobre síntomas de depresión; sin embargo, no hay un consenso sobre el tipo, frecuencia, duración e intensidad de la actividad física que es beneficiosa para esta población, análisis consistente con algunos de nuestros resultados, puesto que en varios artículos incluidos no estaba disponible el protocolo de intervención. Los hallazgos encontrados en esta revisión que respaldan el actuar fisioterapéutico, son soportados de forma adicional por Smith (28), quien encontró que a partir de intervenciones novedosas, como el yoga, puede una intervención terapéutica eficaz para personas con dolor crónico, la cual mejora de manera significativa el desempeño ocupacional, aumenta la participación en actividades de la vida diaria y disminuye la sintomatología de depresión (29).
La transformación de las estrategias de intervención en fisioterapia hacia modalidades que involucran tecnologías de simulación de entornos reales también presentan buena evidencia y, en general, se presentan como un campo novedoso por explorar de forma interdisciplinar, tal como lo respalda el estudio de Morales Tejera (30), que buscó comparar los efectos de la realidad virtual versus el ejercicio físico sobre la intensidad del dolor, encontrando que no solamente la percepción del dolor, sino la ansiedad, presentó mejoras clínicamente significativas cuando se hace una combinación de estas dos estrategias, puesto que el estudio no demostró la superioridad de la realidad virtual sobre el ejercicio. Esta integración de modalidades de tratamiento que involucran tareas motoras y cognitivas reveló ganancias sostenidas en el tiempo al primer mes y a los tres meses.
Los resultados registrados por los estudios incluidos en esta revisión tienen como pilar la evaluación de la sintomatología dolorosa y, sobre todo, la severidad de los síntomas depresivos y ansiosos, si bien algunas intervenciones de las incluidas enfocan su arsenal terapéutico hacia el manejo del dolor más que al manejo de los síntomas emocionales. Estos últimos son inherentes del actuar profesional y se consolidan actualmente como uno de los desenlaces subrogados más importantes de la recuperación del paciente con dolor crónico. Tal como lo reportó en su estudio Melo y cols. (16), se aplicaban terapias conservadoras para el dolor y la ansiedad asociados a trastornos temporomandibulares, en donde se encontró que el uso de férula oclusal, aplicación de terapia manual y educación al paciente redujeron los síntomas de ansiedad para todos los grupos (p < 0,001). Esta revisión permite analizar que, independientemente del origen del dolor y el tiempo de cronicidad, las estrategias desde terapia física pueden ser eficaces, novedosas y con un efecto potencial sobre el manejo de la ansiedad y la depresión.
LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES
A pesar de la evidencia suministrada, se hace necesario desarrollar a futuro nuevas propuestas en terapéuticas complementarias que demuestren y refuercen el campo de acción del fisioterapeuta en el manejo de la salud mental. Dentro de las limitaciones del estudio se destaca el sesgo constante en el enmascaramiento en cada una de los ensayos incluidos. De igual forma, hubo ausencia en el reporte de los protocolos en algunos de los estudios. Se requieren acciones disciplinares concretas desde la práctica y la investigación que respondan a las múltiples aristas de la persona con dolor crónico.
CONCLUSIONES
Según lo hallado en esta revisión sistemática se puede demostrar la eficacia de la fisioterapia entre las variables de ansiedad y depresión entre pacientes con dolor crónico, lo anterior sustentado por las diferentes modalidades enfocadas en la mejoría de síntomas psicológicos. Lo anterior reafirma la importancia del trabajo interdisciplinar para el manejo de los síntomas relacionados. Está revisión confirma las premisas en relación a la necesidad de formular estrategias de vanguardia que propendan por la prevención y manejo de la salud mental integral. Los artículos incluidos en esta revisión sistemática tuvieron una alta calidad metodológica según la escala de PEDro, según la herramienta Rob, el 95 % de los artículos brinda datos y resultados de manera detallada, garantizando esto la calidad metodológica de la revisión. Dentro de las limitaciones se encuentran la falta de cegamiento por parte de los evaluadores y de la población de intervención.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
FINANCIACIÓN
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA