10.20986/resed.2025.4117/2023
NOTA CLÍNICA
Radiofrecuencia de nervio tibial posterior para fascitis plantar bilateral: reporte de caso
Radiofrequency of the posterior tibial nerve for bilateral plantar fascitis: case report
Juan Carlos Kafury Aragón1,2
Francisco Villalobos Treviño1,2
Víctor M. Silva-Ortiz3,4
Guillermo Eduardo Aréchiga-Ornelas5,6
Óscar Andrés Sotelo-Rosero6
1Departamento de Medicina Paliativa y del Dolor. Clínica Med. Cali, Colombia
2Especialidad Medicina Paliativa y del Dolor. Universidad de Puerto Rico. San Juan de Puerto Rico, Estados Unidos
3Departamento de Medicina Paliativa y del Dolor. Hospital Zambrano Ellion. Monterrey, Nuevo León, México
4Especialidad Medicina Paliativa y del Dolor, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo León, México
5Departamento de Medicina Paliativa y del Dolor. Hospital General de Occidente. Guadalajara, México
6Especialidad Medicina Paliativa y del Dolor. Universidad de Guadalajara. Guadalajara, México
RESUMEN
La fascitis plantar es una entidad frecuente, que genera malestar en la planta del pie y afecta de acuerdo con su intensidad al proceso de funcionalidad al generar un cuadro doloroso, el cual requiere desde manejo analgésico farmacológico, hasta manejos intervencionistas, e incluso quirúrgicos. La radiofrecuencia se considera una técnica favorable para el control analgésico de esta entidad.
Palabras clave: Fascitis plantar bilateral, nervio tibial posterior, radiofrecuencia pulsada, dolor, neuromodulación
ABSTRACT
Plantar fasciitis is a frequent entity, which generates discomfort in the sole of the foot and affects, according to its intensity, the functional process by generating a painful picture. Which requires from pharmacological analgesic management, to interventional, and even surgical management. Radiofrequency is considered a favorable technique for analgesic control of this entity.
Key words: Plantar fasciitis, posterior tibial nerve, pulsed radiofrequency, pain, neuromodulation
Correspondencia: Óscar Andrés Sotelo-Rosero
o.sote2088@gmail.com
Recibido: 14-11-2023
Aceptado: 29-04-2025
Kafury JC, Villalobos F, Silva-Ortiz VM, Aréchiga-Ornelas GE, Sotelo-Rosero OA. radiofrecuencia de nervio tibial posterior para fascitis plantar bilateral: reporte de caso. Rev Soc Esp Dolor. 2024;31(3):165-168
INTRODUCCIÓN
La fascia plantar es una banda gruesa de tejido conectivo que se prolonga desde el talón hasta los dedos del pie; el proceso inflamatorio de esta estructura se conoce como fascitis plantar (FP) (1). El dolor puede ser agudo, sordo, ardiente o punzante. Puede ocurrir en el talón o en la parte inferior del pie y generalmente es peor al levantarse por la mañana, empeora después de caminar, estar de pie durante periodos prolongados o subir escaleras, y puede ser de mayor intensidad al final del día (2). Para su manejo se usan antinflamatorios y diferentes terapias de rehabilitación y tratamientos intervencionistas (3).
A continuación, se describe el caso de un paciente con diagnóstico de FP, con dolor intenso de difícil control a quien se realizó radiofrecuencia pulsada (RFP) de nervio tibial posterior (NTBP) bilateral. Es una situación clínica de la que hay pocos reportes en la literatura y pocos consensos sobre los parámetros para la ejecución de técnica bilateral de radiofrecuencia pulsada en NTBP.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente femenino con antecedente de diabetes mellitus, que cursa con dolor bilateral en la zona de talón, exacerbado durante los primeros pasos de la marcha al levantarse o por posiciones prolongadas, con mejora luego de caminar algunos minutos. En el examen físico se identificó sensibilidad en zonas afectadas a la dorsiflexión de dedos de pie y tensión de la fascia plantar; el estudio de ultrasonido reportó engrosamiento de la fascia plantar. En base a los hallazgos, se hace diagnóstico de FP bilateral. Recibió tratamiento farmacológico con gabapentina, antinflamatorios no esteroideos y ácido tiotico, además de manejo rehabilitador con ondas de choque (8 sesiones). Evolucionó con poca mejoría, presentando escala numérica visual analógica persistente 6/10 por lo cual se decidió realizar terapia regenerativa con plasma rico en plaquetas en región de fascia plantar, de la cual se obtuvo respuesta intermedia. Considerando lo anterior, se realiza bloqueo diagnóstico terapéutico de NTBP bilateral, obteniendo una respuesta favorable con diminución del 50 % de su dolor. Acude a consulta 4 semanas tras la intervención y se decide realizar RFP en NTBP de miembro inferior derecho, 3 semanas después se procede a intervención guiada por ultrasonografía en miembro inferior izquierdo. Cabe mencionar que, para abordar el nervio tibial, se hizo un abordaje axial en plano, retromaleolar con ingreso desde posterior a anterior con el paciente en posición de decúbito y exposición de maléolo medial. Se utilizó equipo Cosman, aguja de radiofrecuencia de 100 mm, 20 G, punta activa recta 4 mm (se utilizaron pulsos a 45 V, 42 °C, 3 ciclos de 90 segundos) (Figura 1). Durante las intervenciones no se presentaron eventos adversos.
Figura 1. Sonoanatomía de las estructuras relacionadas con radiofrecuencia del nervio tibial posterior; la flecha blanca señala el trayecto de ingreso de la aguja de radiofrecuencia.
Como perspectivas de tratamiento, el paciente expresó buscar una mejoría sintomática a su dolor. Recibió la asesoría respectiva sobre los riesgos, beneficios y durabilidad del tratamiento. En los seguimientos posteriores se identificó una disminución de dolor durante 4 meses, reduciendo la intensidad del síntoma en un 100 %. En la primera terapia de RFP, la paciente manifestó alivio de síntomas a partir de la segunda semana y en segunda terapia de RFP a partir de la tercera semana; además, expresó mejoría en su calidad de vida, funcionalidad y reducción del uso de analgésicos.
DISCUSIÓN
Para tratar la FP, se recomienda una combinación de tratamientos. El ejercicio y la rehabilitación son importantes para la recuperación, ya que ayudan a fortalecer los músculos y tendones del pie. Los medicamentos, como los antinflamatorios no esteroideos, pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación. La terapia física, como la estimulación eléctrica, la estimulación magnética y el calor, también pueden ayudar al control analgésico (4).
Cabe mencionar que los bloqueos analgésicos ayudan a controlar el dolor, sin embargo, el uso repetido de esteroides puede tener efectos adversos como hiperglucemia, reacciones alérgicas, cambios menstruales, inmunosupresión e insuficiencia suprarrenal (5), por eso es importante tener en cuenta que después de una inyección con corticoide y habiendo confirmado el diagnóstico, se puede considerar la realización de RFP de NTBP para generar un alivio más prolongado. En un estudio doble ciego y controlado llevado a cabo por Wu y cols. se describió efectividad analgésica de esta técnica al disminuir el dolor, la discapacidad y el grosor de la fascia plantar con la perpetuación analgésica de 3 meses (6).
El bloqueo de NTBP ha sido descrito a nivel de la fosa poplítea, cara medial de la pierna y tobillo, y fue realizado por ultrasonido por primera vez por Soares en el 2008, quien reportó un mejor bienestar para el paciente, además de un menor volumen de medicamento utilizado y menos manipulación de tejidos con la técnica de ultrasonido (7). Este bloqueo permite disminución de dolor en la parte posterior del tobillo, la pantorrilla y el pie, igualmente mejora los síntomas del síndrome del túnel tarsal (8).
En modelos cadavéricos se ha documentado un éxito del 100 % con el uso del ultrasonido al garantizar la correcta localización de las estructuras anatómicas a identificar, que corresponden a nervio tibial, flexor largo del hallux, flexor largo de los dedos, arteria y vena tibial posterior, tibia, músculo sóleo, músculo y tendón tibial posterior (Figura 1); el abordaje utilizado es de posterior a anterior con el paciente en posición de decúbito, rodilla en abducción, con tobillo descansando en tercio distal de extremidad contralateral (Figura 2) (9).
Figura 2. Posición anatómica para rastreo de nervio tibial posterior; la zona azul representa lugar de ubicación de ultrasonido.
Ahora bien, al considerar la ejecución de RFP de nervio periférico, se pretende una prolongación mayor del tiempo analgésico, lo cual se lograr por la reducción de dolor al aplicar un estímulo de lesión, a través de RFP activa en la zona proximal de la lesión, favoreciendo la neuromodulación y mejorando la sintomatología del dolor neuropático (9). Esto es secundario a la generación de lesiones selectivas grandes en nociceptores principales pequeños como lo son fibras C y Aδ, además de la activación de vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas y serotoninérgicas, y la inhibición de fibras tipo C, además de la disminución de citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral α e interleucina-6. Según lo plantado por Cheol Chang y cols. (10). El proceso de RFP genera edema leve transitorio, que no afecta la integridad estructural de la barrera hemato-nerviosa, la activación de fibroblastos o depósito de colágeno (11).
En base a lo anterior, la RFP se considera una técnica segura, aunque puede haber algunos efectos secundarios leves, como dolor en el área de la inyección, aunque la mayoría de los pacientes no experimentan ningún efecto secundario significativo. Los resultados son generalmente buenos y puede proporcionar alivio duradero del dolor (12).
La técnica de la RFP de nervio periférico requiere la colocación de la punta de la aguja cerca del nervio a tratar, luego se avanza hasta los nervios buscando identificar disestesia a un voltaje inferior de 0,2-0,5 V, la temperatura se mantiene por debajo de los 42 °C, en promedio (10).
Los parámetros más recomendados para la radiofrecuencia de nervio periférico son pulsos a 45 V, durante 4 ciclos de 120 segundos y una temperatura no superior a 42 °C (13). Sin embargo, no hay evidencia definitiva con respecto a la temperatura, la duración y los ciclos. El éxito de este procedimiento depende principalmente de la brecha entre el nervio objetivo y la punta de la aguja de radiofrecuencia. En este sentido, los procedimientos guiados por ultrasonido pueden ofrecer muchas ventajas, incluida la visualización directa del nervio objetivo y la punta de la aguja, evitando el trauma neural por punción repetida (11).
El tiempo analgésico promedio que se ha reportado en la literatura en alivio del dolor para manejo de FP con RFP es 3-4 meses (11).
CONCLUSIONES
Consideramos que la técnica bilateral de radiofrecuencia de NTBP fue efectiva para el manejo analgésico de la FP refractaria; coincide con lo reportado en la literatura de un tiempo analgésico promedio de 3 meses; no se documentaron eventos adversos, y se estima que hay un pronóstico favorable, por lo cual consideramos que es una técnica segura. Sugerimos que es indispensable ejecutar a futuro estudios que involucren una muestra más representativa y generen un mejor nivel de evidencia.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
OASR: planificación del reporte, redacción final.
GEAO: revisión bibliográfica, redacción inicial.
JCK y FV: realizó el procedimiento, comentarios al manuscrito.
VMSE: revisión bibliográfica, comentarios al manuscrito.
ASISTENCIA PARA EL ESTUDIO
No se cuenta con asistencia de alguna organización diferente a la institución de adscripción.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Sin apoyo financiero o patrocinio para el presente reporte.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Francisco Villalobos, coordinador del servicio de Medicina Paliativa y del Dolor de Clínica Med, Santiago de Cali, Colombia. Igualmente, a los revisores Dr. Jorge Alberto Ramos Guerrero (Especialista en Medicina Paliativa Pediátrica, profesor titular de la subespecialidad de Medicina Paliativa y del Dolor, Hospital General de Occidente) y Dr. Jorge Bonilla Flores (Especialista en Anestesiología Pediátrica, Medicina Paliativa y del Dolor, profesor titular de la subespecialidad de Medicina Paliativa y del Dolor, Hospital General de Occidente).
BIBLIOGRAFÍA