doi.org/10.20986/resed.2025.4134/2024
ORIGINAL
Incidencia del dolor agudo postoperatorio en cirugías no ambulatorias en centro de referencia de alta complejidad
Incidence of acute postoperative pain in non-ambulatory surgeries at a high-complexity referral center
Mario A. Leotau-Rodríguez1
Sergio Andrés Melo Sánchez2
Angy Valenzuela Santos3
1Clínica del Dolor Aliviar. Fundación oftalmológica de Santander Carlos Ardilla Lulle Foscal. Universidad Autónoma de Bucaramanga. Colombia
2Fundación oftalmológica de Santander Carlos Ardilla Lulle Foscal. Bucaramanga, Santander, Colombia
3Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander, Colombia
RESUMEN
Introducción: El control inadecuado del dolor agudo postoperatorio (DAP) sigue siendo prevalente, impactando en la recuperación y los resultados de los pacientes. Los objetivos de este estudio son determinar la incidencia de DAP en cirugías intermedia y mayor no ambulatorias, identificar los factores de riesgo asociados y las estrategias utilizadas para su manejo.
Métodos: Se trata de un estudio de cohorte prospectivo analítico monocéntrico realizado entre el 18 de enero y el 3 de diciembre de 2021. La recolección de datos incluyó variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Las evaluaciones del dolor se realizaron utilizando la Escala Numérica de Valoración (NRS). Se utilizaron análisis univariados, bivariados y de regresión logística para explicar el DAP y las variables evaluadas.
Resultados: El estudio incluyó a 355 pacientes, y se encontró una incidencia de DAP del 82,81 %. La mayoría de las cirugías fueron electivas (81,69 %), siendo las cirugías ortopédicas y abdominales/pélvicas las más comunes. La intensidad del dolor alcanzó su punto máximo a las 24 h postoperatorias. Los factores asociados con DAP moderado a severo incluyeron el uso de sustancias psicoactivas, la falta de bloqueo nervioso periférico y la anestesia general.
Discusión: La incidencia general de DAP es ligeramente superior a algunos estándares internacionales. Hay una alta incidencia de dolor leve, lo que sugiere un mejor control del DAP. Sin embargo, el DAP moderado a severo es menor que lo reportado internacionalmente. No se encontró una asociación significativa entre las categorías quirúrgicas y el riesgo de dolor. Preoperatoriamente, el sexo masculino fue un factor protector, mientras que el uso de sustancias fue un factor de riesgo para el dolor moderado a severo. Postoperatoriamente, factores como la anestesia general, experimentar crisis de dolor postoperatorio y la falta de estrategias analgésicas se asociaron con una mayor probabilidad de dolor.
Conclusión: En este estudio se encontró que la incidencia de DAP se alinea con los estándares internacionales y nacionales. La falta de acceso a servicios especializados y el manejo inadecuado podrían contribuir a la persistencia del dolor. Algunos factores de riesgo identificados incluyen el sexo masculino, la falta de manejo analgésico regional y la cirugía bajo anestesia general.
Palabras clave: Dolor postoperatorio agudo, cirugías no ambulatorias, manejo del dolor, analgesia perioperatoria.
ABSTRACT
Introduction: Inadequate control of acute postoperative pain (APOP) remains prevalent, impacting patient recovery and outcomes. This study aims to determine the incidence of APOP in intermediate and major non-ambulatory surgeries, identify associated risk factors, and analyze the strategies used to manage APOP.
Methods: This prospective analytical monocentric cohort study was conducted between January 18 and December 3, 2021. Data collection included preoperative, intraoperative, and postoperative variables. Pain assessments were performed using the Numeric Rating Scale (NRS). Univariate, bivariate, and logistic regression analyses were used to explain APOP and the evaluated variables.
Results: The study included 355 patients, with an 82.81 % incidence of APOP. Most surgeries were elective (81.69 %), with orthopedic and abdominal/pelvic surgeries being the most common. Pain intensity peaked at 24 hours postoperatively. Factors associated with moderate to severe APOP included active substance use, lack of peripheral nerve blockade, and general anesthesia.
Discussion: The general incidence of APOP is slightly higher than some international standards. There is a high incidence of mild pain, suggesting improved APOP control. However, moderate to severe APOP is lower than internationally reported. There was no significant association was found between surgical categories and pain risk. Preoperatively, male sex was a protective factor, while substance use was a risk factor for moderate to severe pain. Postoperatively, factors such as general anesthesia, experiencing postoperative pain crises, and lack of analgesic strategies were associated with higher pain likelihood.
Conclusion: The study found that APOP incidence aligns with international and national standards. Lack of access to specialized services and inadequate management could contribute to pain persistence. Some identified risk factors include male sex, lack of regional analgesic management, and surgery under general anesthesia.
Key words: Acute postoperative pain, non-ambulatory surgeries, pain management, perioperative analgesia
Correspondencia
Mario Andrés Leotau Rodríguez
mleotau@unab.edu.co
Recibido: 08-03-2024
Aceptado: 06-12-2025
INTRODUCCIÓN
El dolor agudo postoperatorio (DAP) es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular quirúrgico (1). Se ha reportado una prevalencia de dolor moderado a severo postoperatorio entre el 30-70 % de los pacientes. El DAP puede generar respuestas sistémicas y psicológicas perjudiciales, afectando la recuperación y aumentando costes y morbilidad (2,3,4). Factores de riesgo para el mal control del DAP incluyen cirugía ortopédica, cirugía abdominal superior y torácica, sexo femenino, embarazo, ansiedad, edad pediátrica, adultos mayores y pacientes con tolerancia a opioides (5,6,7); igualmente se han descrito menores índices de DAP en procedimientos laparoscópicos, aunque cuando se presenta suele ser inadecuadamente tratado (6,8).
Asociaciones líderes en el estudio del DAP destacan tasas inaceptables de mal control del dolor (5), con menos del 50 % de los pacientes recibiendo alivio adecuado (9), y otras series han demostrado que el DAP sigue siendo común, sin tratamiento y que su distribución y percepción han permanecido en gran medida sin cambios entre los estudios realizados entre los años 1993 y 2012 (10) sin mejoría importante en las estrategias para su control en Europa y los Estados Unidos (5).
Los objetivos de este estudio son describir la incidencia del DAP según la intensidad y evaluar si existen factores de riesgo asociados al mal control del DAP. De igual forma evaluar las estrategias analgésicas farmacológicas e intervencionistas utilizadas para el manejo del DAP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y analítico de pacientes llevados a cirugía no ambulatoria. La recolección se realizó desde el día 18 de enero hasta el 3 de diciembre de 2021. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución, el número de aprobación fue 03213. El estudio se realizó siguiendo los lineamientos éticos establecidos por la última actualización realizada a la declaración de Helsinki.
Para este estudio se definió como cirugía intermedia el procedimiento realizado sobre un único órgano o sistema anatómico sin procedimientos agregados y bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias, y cirugía mayor como la intervención sobre un órgano o sistema principal que incluye procedimientos adicionales relacionados, con sangrado potencialmente significativo o posibilidad de eventos comórbidos perioperatorios que requieren un manejo especifico adicional (11).
El estudio se realizó en un centro de referencia nacional de alta complejidad con capacidad total de 553 camas hospitalarias, distribuidas en 438 camas de hospitalización general, 66 camas de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para adultos, 16 camas de UCI pediátrica y 33 camas de recuperación postanestésica (incluyendo 12 en área de cirugía ambulatoria). La institución cuenta con una Unidad Central del Dolor operativa las 24 h, que implementa protocolos estandarizados de manejo del DAP basados en las últimas guías internacionales (ERAS) (12). Estos protocolos incluyen analgesia multimodal obligatoria, técnicas regionales avanzadas y sistema de analgesia controlada por el paciente en áreas críticas (13).
Fueron incluidos los pacientes que utilizaron el servicio de cirugía, mayores de 18 años sometidos a cirugía intermedia o mayor, electiva o urgente, con necesidad de hospitalización postoperatoria, con anestesia regional o general, que aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron pacientes llevados a cirugía menor y mayor compleja, dado que por definición a estas se les daría manejo ambulatorio y en cuidados intensivos respectivamente. También se excluyeron pacientes con limitaciones para la comunicación eficiente que pudieran interferir o impedir el autorreporte de dolor crónico, y aquellos con postoperatorio electivo en UCI.
Muestra y recolección de datos
Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos los sujetos que cumplan criterios de inclusión; se determinó un tamaño de muestra con base en el volumen quirúrgico anual del centro, donde se reportaron 4937 cirugías no ambulatorias en 2019. Considerando que el 30 % correspondía a procedimientos pediátricos, el 10 % a pacientes trasladados a UCI postoperatoria y un 10 % adicional por criterios de exclusión, se estimaron 3302 cirugías elegibles para 2021. Con una incidencia esperada de DAP del 30-70 % (4), nivel de confianza del 95 % (IC95 %), error del 5 % y pérdidas estimadas del 10 %, el cálculo muestral indicó un rango de 294-344 pacientes. Se incluyeron finalmente 355 participantes para garantizar poder estadístico.
Se evaluó la presencia de DAP expresado como crisis de dolor usando la Escala Numérica del dolor (NRS, del inglés, Numeric Rating Scale) y se clasificó como: no dolor con un valor de 0, leve en un rango de 1 a 3, moderado de 4 a 6 y severo en un valor igual o mayor a 7. Se consideró como crisis de dolor todo episodio de DAP moderado o severo que requirió intervención farmacológica o procedimental entre los periodos de seguimiento programados. Estos eventos fueron registrados en tiempo real junto con la terapia aplicada para su control.
Se incluyeron las variables: cirugía electiva o urgente, categoría quirúrgica, especialidad, tipo de analgésicos o intervenciones utilizados, si se trató de cirugía menor, intermedia, mayor o mayor compleja. Las fuentes de información fueron la anamnesis y la historia clínica del paciente.
Se realizaron 4 momentos de medición, la visita 0 se llevó a cabo en la sala de transferencia en la etapa preoperatoria, enfocándose en la recopilación de variables clínicas, diagnóstico y detalles sobre la cirugía planificada. La visita 1 se realizó en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) en la primera hora postoperatoria; la visita 2 tras el egreso de la UCPA o a las 6 h postoperatorias si se cumplía dicho tiempo en la UCPA; la visita 3 se llevó a cabo en la primera hora de hospitalización general y las visitas 4 y 5 se realizaron a las 24 y 48 h respectivamente, centrándose en la evaluación del dolor e información detallada sobre la analgesia administrada.
El seguimiento se concluyó después de la visita 4 si los pacientes experimentaban DAP leve, de lo contrario, se extendía con una quinta visita. Se registraron crisis de dolor moderado o severo entre las visitas programadas, y se exploró la terapia analgésica guiada por el servicio especializado en clínica del dolor. Se realizó entrenamiento de los encargados de recolectar información; la base de datos se diseñó con Research Electronic Data Capture Project (REDCap) (14), usando un modelo de recopilación de datos longitudinales con eventos definidos para así ingresar cada visita de forma independiente asociada al número consecutivo del paciente para que el registro fuera continuo y en tiempo real.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa Stata 15 para el análisis estadístico; las características demográficas, clínicas y antecedentes se analizaron de forma descriptiva. Las variables categóricas se reportaron como medios y proporciones con su IC95 %. Para las variables dicotómicas se utilizó el test de Chi2; las variables continuas fueron evaluarlas con el test de t de Student; se consideró significación p > 0,05. Para controlar las variables de confusión se realizaron estratificaciones, aplicando como prueba estadística el Chi2, se evaluó el RR crudo y ajustado, y adicionalmente se evaluó el RR en cada una de las variables para evaluar si había modificaciones del efecto.
Se realizó un análisis binomial y regresión logística, con el fin de construir el modelo que mejor explicara la relación entre DAP y las variables exploradas que mostraron significación en el bivariado inicial.
RESULTADOS
En un periodo de 11 meses y 16 días, se reclutaron un total de 359 pacientes. Se realizaron todas las visitas programadas y algunas adicionales según el protocolo, lo que sumó 1838 registros sujetos al análisis (Figura 1).
Se analizaron 355 pacientes (un 61,69 % mujeres y un 38,31 % hombres), con una edad promedio de 52,50 años (DE ± 18,77). El 60,85 % de los pacientes se clasificó como ASA 2, con predominio de trastornos metabólicos (65,63 %) e hipertensión arterial (28,81 %). Las características antropométricas se resumen en la Tabla 1.
En cuanto a las variables clínicas quirúrgicas y anestésicas, el 81,69 % de las cirugías fueron electivas (Anexo 1). El 74,93 % fueron de riesgo intermedio y el 25,07 % de riesgo mayor. Las más frecuentes fueron las cirugías ortopédicas y las de la cavidad abdominal o pélvica. La técnica anestésica predominante fue la regional (59,72 %), siendo las técnicas neuroaxiales las más utilizadas (Anexo 2). La incidencia general de DAP fue del 82,81 %, siendo la más frecuente leve (57,52 %), y alcanzando su punto máximo durante la visita 4 o 24 h en hospitalización (93,78 %) (Tabla 2).
De los 355 pacientes, el 1,97 % (IC 95 % 7 0,5–3,42) no presentó dolor durante el seguimiento, el 47,89 % experimentó dolor leve (IC 95 % 42,66–53,10), el 34,37 % moderado (IC 95 % 29,40–39,33), y el 15,77 % dolor severo (IC 95 % 11,96–19,58). La incidencia de DAP varió en la clasificación de dolor moderado (21,79 % vs. 16,10 %) para cirugía electiva o urgente, sin significación estadística (valor p = 0,051) (Tabla 3).
El 46,48 % de los pacientes tuvo al menos una crisis de DAP, siendo más frecuentes en las primeras 24 h de hospitalización postoperatoria. El 58,74 % de las crisis de DAP se presentaron durante la recuperación postoperatoria en la UCPA, momento en el cual ocurrieron la mayoría de las crisis (Anexo 3). El periodo de seguimiento con mayor número de crisis de DAP por paciente con hasta 5 crisis fue el periodo comprendido entre las 12 a 24 h de hospitalización postoperatorias.
El 11,83 % recibió manejo por clínica del dolor, y las estrategias analgésicas más utilizadas fueron fármacos sistémicos (93,05 %) y opioides (61,29 %) (Tabla 4), administrados principalmente por vía intravenosa (Anexo 4). Se utilizó analgesia controlada por el paciente en un 5,33 % de los casos, dirigido por la clínica del dolor. El 19,87 % de las analgesias neuroaxiales correspondieron a estrategia peridural, principalmente en el nivel lumbar (84,38 %). Un 36,67 % de analgesias postoperatorias peridurales utilizó una infusión continua de anestésico local.
El uso de fármacos sistémicos fue del 93,83 % (1141) en cirugía electiva mientras que en cirugía urgente fue del 89,51 % (239) (p = 0,012); la analgesia regional neuroaxial fue de 10,77 % (131) en cirugía electiva mientras que en cirugía urgente fue de 11,24 % (30) (p = 0,826); y la analgesia regional periférica fue de 2,88 % (35) en cirugía electiva mientras que en cirugía urgente fue del 4,12 % (11) (p = 0,289).
En cirugías electivas, hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de uso de 3 grupos farmacológicos: opioides (64,14 %) (p = 0,000), neuromoduladores (3,70 %) (p = 0,013), y otros fármacos como ketamina y hioscina (18,17 %) (p = 0,000) (Tabla 5).
El análisis bivariado identificó factores preoperatorios (clasificación ASA 2, comorbilidades, consumo de tabaco/alcohol/marihuana/cocaína), intraoperatorios (cirugía mayor y tipo de procedimiento), y postoperatorios (uso de opioides, bloqueo periférico, y crisis de dolor) como predictores de DAP moderado a severo (Anexo 5). El sexo masculino y el catéter peridural fueron factores protectores. El modelo de regresión final incluyó variables con p significativo (< 0,20) en el análisis binomial. Se identificaron 6 variables, siendo el sexo masculino protector, y factores de riesgo el consumo activo de tabaco/alcohol/marihuana/cocaína, falta de bloqueo periférico, crisis de dolor y cirugía bajo anestesia general (Tabla 6). La Figura 2 muestra una curva ROC con un área bajo la curva de 0,68.
DISCUSIÓN
Se encontró que la incidencia general de DAP durante el seguimiento fue de 82,81 %, y mostró variaciones al compararla con reportes internacionales. Este resultado fue ligeramente superior al reportado por la Asociación Americana del Dolor (80,00 %), pero inferior a la encuesta nacional de los Estados Unidos (86,00 %) (10,15) y a lo descrito en Colombia por Machado-Alba y cols. (87,00 %) (16). Sin embargo, contrastó notablemente con los datos de España (49,00 %) (17), lo que reflejó la amplia variabilidad en la estimación de la incidencia de DAP en la literatura, posiblemente asociada a diferencias metodológicas, poblacionales y en los protocolos de manejo del dolor.
La incidencia de DAP leve fue superior a la descrita previamente en Colombia (35,30 %) (16), lo que sugirió que podría haber avances o mejora en el control del DAP al presentar una incidencia más alta de dolor leve.
Al evaluar el DAP moderado y severo, el resultado fue inferior a lo reportado por series internacionales, con un rango del 30–80 % (10, 18,19,20,21,22). Al comparar con Colombia, la incidencia de DAP moderado y severo fue inferior al descrito en 2016 (59,10 %) (16). Con esto se podría decir que la incidencia de DAP estuvo dentro de lo actualmente definido a nivel internacional y nacional, aunque con resultados ligeramente superiores al evaluar por separado la incidencia de DAP leve, moderado y severo.
Se observó un incremento progresivo en la incidencia de DAP durante la hospitalización, patrón que contrasta con lo reportado por Sommer y cols. (21), quienes documentaron una disminución del 41 al 30 % entre el día 0 y 1 postoperatorio. En el periodo inmediato en sala de recuperación y primeras 24 h, la incidencia de dolor moderado o severo puede ser significativa (20-41 %), pero la mayoría de los pacientes experimenta una reducción de la intensidad del dolor conforme avanza la hospitalización, siempre que se implementen estrategias analgésicas adecuadas (23).
Este comportamiento de progresión del DAP al alza durante la hospitalización asociado a un predominio de crisis de dolor en el postoperatorio inmediato, visto a la luz de la fisiopatología del dolor agudo (24,25) sugiere que cursar con DAP moderado a severo desde la estancia en UCPA podría condicionar un mal control en el postoperatorio.
La literatura expone la importancia y eficiencia de contar con servicios especializados o unidades para el control del dolor agudo y cómo ese enfoque está asociado con una disminución significativa en las calificaciones de dolor posoperatorio de los pacientes (26) en comparación con el modelo tradicional de manejo por el equipo médico y de enfermería de sala. Un metaanálisis reciente muestra que todos los modelos de servicio de dolor agudo (incluyendo equipos multidisciplinarios y supervisión anestesiológica) ofrecen un alivio del dolor superior al modelo convencional, con diferencias clínicamente relevantes en la reducción de la intensidad del dolor. Además, la American Society of Anesthesiologists destaca que la implementación de estos servicios se asocia a mejores resultados en el control del dolor, menor incidencia de efectos adversos y mayor satisfacción del paciente (27).
El haber sido llevado a cirugía electiva vs. urgente no mostró diferencias significativas como un posible factor de riesgo para DAP; aunque en la literatura sí ha sido señalada la cirugía urgente como factor de riesgo para DAP mal controlado con un OR de 1,460 (IC 95 % = 1,065-2,013; p = 0,019) (7,16), es probable que la falta de significación documentada en nuestro estudio se encuentre influenciada por el tamaño de muestra en cada grupo.
Se identificaron diferencias entre los grupos de cirugía electiva y urgente: el promedio de la calificación NRS de dolor para cada grupo fue de 2,58 vs. 2,65 puntos en la escala NRS (p = 0,051), lo que sugiere que sí podría haber diferencias entre los grupos; asimismo, no hay diferencias significativas en la incidencia de DAP moderado a severo entre los pacientes sometidos a cirugía electiva vs. urgente. Se encontraron diferencias en el uso de medicamentos sistémicos para el control del dolor en las cirugías electivas, entre los cuales los opioides y los neuromoduladores se utilizaron con más frecuencia en los pacientes llevados a cirugía electiva.
Un metaanálisis que incluyó a 53.362 pacientes estudió el impacto de los factores preoperatorios en los resultados postoperatorios; identificó 9 factores de riesgo preoperatorios entre los que se incluye el hábito tabáquico con un OR de 1,330 (IC95 % = 1,090-1,610; p = 0,001) concordante con lo hallado en este estudio (28); adicionalmente, reportan el sexo femenino como otro factor de riesgo con un OR de 1,290 (IC95 % = 1,170-1,430; p < 0,001), situación similar a la reportada en Colombia con un OR de 1,410 (IC 95 % = 1,090-1,830; p < 0,009) y otros trabajos (16, 18, 28, 29); en nuestro estudio, aunque el sexo femenino no se identificó como factor de riesgo, el sexo masculino fue la única variable que se comportó como factor protector en el modelo final.
Los demás factores de riesgo identificados en nuestro estudio son de carácter postoperatorio; no haber recibido manejo analgésico con técnicas regionales periféricas es el que muestra una mayor probabilidad de cursar con DAP moderado a severo comparado con haberlo recibido. Este resultado llama la atención ante la baja frecuencia de bloqueos periféricos documentados en el estudio, baja frecuencia de uso posiblemente explicado porque la gran mayoría de los pacientes que reciben algún bloqueo periférico son manejados de forma ambulatoria, aun así se constituye en el factor de riesgo postoperatorio identificado más significativo, hallazgo soportado por la literatura en la que repetidamente se describe a las estrategias analgésicas regionales como el estándar de oro de manejo del DAP reduciendo significativamente el consumo de opioides y complicaciones, además de ser considerados en los protocolos ERAS y otras guías internacionales para el control del dolor en los procedimientos que se conoce producen mayor DAP (18,30,31,32,33).
El siguiente factor de riesgo postoperatorio identificado en nuestro estudio fue el haber sido llevado a cirugía bajo anestesia general o mixta. Es importante mencionar que en nuestro estudio predominó el uso de anestesia regional; existe claramente una migración a preferir las técnicas regionales, reservando las anestesias generales y mixtas para aquellos casos de absoluta necesidad que suelen corresponder con cirugías mayores y más extensas. Esto, teniendo en cuenta el contexto de la recolección de la muestra en pleno curso de la pandemia COVID-19 que exigió a los anestesiólogos buscar alternativas a la intubación orotraqueal, aunque esta preferencia por la anestesia regional no suele ser la norma, como se observa en una gran cohorte prospectiva alemana en la cual la anestesia regional solo representó el 15,55 % de los casos (18); en la literatura con frecuencia se exponen la anestesia regional sobre la anestesia general para la prevención de DAP (5,18,33,34).
La categoría quirúrgica que engloban los diferentes procedimientos realizados no tuvieron significación estadística para considerarse entre los factores de riesgo definidos por este estudio, aunque sí en otras series internacionales y nacionales se han descrito procedimientos característicos asociados a DAP como apendicectomía, colecistectomía, hemorroidectomía, amigdalectomía, así como otros fuertemente asociados con DAP de difícil control como cirugía ortopédica/traumatológica, neurocirugía, procedimientos ginecológicos, cirugías abdominales generales (16,18,31), todos estos comprendidos en las categorías explorada en análisis de regresión binomial de nuestro estudio, hallazgos que idealmente deberían ser confirmados en estudios posteriores específicos para este tipo de cirugías.
CONCLUSIONES
No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de dolor entre cirugías electivas y urgentes. Aunque en este trabajo no se halló una asociación significativa entre categorías quirúrgicas y riesgo de dolor, ciertos procedimientos mostraron una asociación positiva con el riesgo relativo de dolor.
Se encontraron factores preoperatorios como el sexo masculino (factor protector) y el consumo de sustancias (factor de riesgo). En el postoperatorio, factores como el tipo de anestesia, la aparición de crisis de dolor y ausencia de técnicas analgésicas regionales se asociaron con un mayor riesgo de dolor moderado a severo.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
BIBLIOGRAFÍA